Międzyrzec Podlaski, ..................................
..........................................................
      imię i nazwisko

..........................................................
      adres zamieszkania

..........................................................
      adres zamieszkania

		Burmistrz Miasta				      Międzyrzec Podlaski 

W N I O S E K

Proszę o wydanie wypisu / wypisu z wyrysem* z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego miasta Międzyrzeca Podlaskiego dotyczący działki Nr ……........................................... położonej przy ul. ................................................................  w Międzyrzecu Podlaskim.

…………………….........................
            podpis wnioskodawcy

* - niepotrzebne skreślić

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Międzyrzec Podlaski jako kierownik Urzędu Miasta w Międzyrzecu Podlaskim z siedzibą ul. Pocztowa 8, 21-560 Międzyrzec Podlaski. 
2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Miasta Międzyrzec Podlaski, e-mail: iod@miedzyrzec.pl.
3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a  RODO, wyłącznie w celach wyraźnie w niej wskazanych. 
4. Pani/Pana dane osobowe będą wykorzystywane do uzgodnień miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego. 
5. Podanie danych jest niezbędne do realizacji uzgodnień miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.
6. Posiada Pani/Pan prawo do dostępu do treści swoich danych osobowych, oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu i prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. 
7. Jeżeli zaistnieje podejrzenie, że przetwarzanie Pana/Pani danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. ma Pani/Pan prawo wnieść skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
8. Przekazywanie przez Burmistrza Miasta Międzyrzec Podlaski Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych może nastąpić wyłącznie w przypadku, jeżeli będzie to stanowić realizację obowiązku Administratora, wynikającego z obowiązujących przepisów prawa.
9. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane przez Burmistrza Miasta Międzyrzec Podlaski do państw trzecich, nienależących do Europejskiego Obszaru Gospodarczego. 
10. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 
11. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres trwania uzgodnień miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, a następnie w okresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
																				………………………………………….								 	       czytelny podpis